傷病手当金が「支給されない」「止まった」という場面には、よくあるパターンがあります。不支給になる理由と、支給が停止するケースを事前に把握しておきましょう。
傷病手当金が最初から支給されないケース
1
待期3日が完成していない連続3日間の待期が必要。土日・祝日も含む連続した日でなければ待期が完成しない。
2
業務上・通勤災害が原因仕事中や通勤中の傷病は労災保険の対象。傷病手当金は「業務外」が要件。
3
給与が傷病手当金以上に支払われている給与＞傷病手当金の日は支給なし。差額のみ支給される場合もある。
4
国民健康保険加入者フリーランス・自営業者は国民健康保険のため、傷病手当金は対象外（一部自治体の特例除く）。
支給が途中で止まるケース
1
最長1年6か月を超えた傷病手当金の支給期間は「支給開始から1年6か月」が上限。期間満了で自動的に終了。
2
労務可能と判断された医師が「労務可能」と証明した場合や、本人が軽作業・アルバイト等に従事した場合。
3
退職して健康保険の資格を喪失退職後も一定条件（継続給付）で受給できるが、条件を満たさなければ喪失後は支給されない。
4
老齢年金を受給している老齢退職年金と傷病手当金は原則調整（年金日額＞傷病手当金の場合は不支給）。
「支給されると思っていたのにされなかった」とう事態を防ぐため、申請前に加入している健康保険組合・協会けんぽに支給要件を確認することを強くお勧めします。
支給が止まったときの対応
- 支給決定通知書の「不支給理由」を確認する
- 不支給に納得できない場合は健康保険組合への問い合わせ・審査請求が可能
- 1年6か月終了後は就業不能保険・障害年金・生活保護等の制度に切り替えを検討
よくある質問
Q傷病手当金を受給中に副業をしても大丈夫ですか？
A傷病手当金は「労務不能」が要件です。副業・アルバイト等の就労が確認された場合、支給が停止または返還を求められることがあります。受給中は労務を控えるのが原則です。
Q傷病手当金が終わった後の選択肢は？
A①就業不能保険（民間）の給付、②障害年金の受給（一定の障害状態の場合）、③失業給付（就職可能な状態になった場合）、④生活保護（資産・収入要件を満たす場合）などが選択肢です。
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